Паховые грыжи у детей

Среди заболеваний детского возраста, безусловно требующих оперативного лечения, паховая грыжа занимает одно из первых мест. Возникновение паховых грыж у детей тесным образом связано с нарушением процесса облитерации т.н. вагинального отростка брюшины, играющего во внутриутробном развитии важную роль в процессе опускания яичка в мошонку у мальчиков (у девочек - развития круглой связки) и формирования пахового канала. В определённых случаях к моменту рождения ребёнка недостаточно облитерированной (т.е. не заращённой) оказывается либо верхняя, либо нижняя или средняя части указанного образования, что определяет характер последующего развития патологии – формируются паховая грыжа, водянка оболочек яичка или киста семенного канатика. Зачастую эти заболевания диагностируются уже в периоде новорождённости. Но чаще имеют место случаи, когда облитерация отростка не является полноценной («надёжной») и при определённых обстоятельствах, связанных с повышением внутрибрюшного давления (натуживание при запорах, кашель, избыточные физические нагрузки), или травмах паховой области происходит восстановление просвета вагинального отростка или его части - у ребёнка появляются признаки паховой грыжи. Т.о., паховые грыжи в детском возрасте относятся к врождённой патологии. У детей они по своему расположению всегда являются косыми (в отличие от взрослых людей, где значительную часть занимают приобретённые прямые паховые грыжи). Классификационное разделение грыж на паховые и пахово-мошоночные в детском возрасте не имеет определённого практического значения, т.к. принципы и объём оперативного вмешательства остаются неизменными.

Правосторонняя локализация паховых грыж наблюдается в 60 % случаев, левосторонняя - в 25 %, а в 15 % случаев – имеют место двусторонние грыжи. Диагностика патологии не сложна, т.к. признаки паховой грыжи достаточно типичны. Чаще всего родители случайно обнаруживают у ребёнка округлое или овальное выпячивание в паховой области (обычно – при натуживании или беспокойстве малыша). В зависимости от степени беспокойства или напряжения живота размеры выпячивания могут меняться, а в спокойном состоянии образование в паху может полностью исчезать. Небольшие по размерам выпячивания могут оставаться незамеченными, особенно у тучных детей, т.к. субъективные жалобы дети предъявляют при этом крайне редко. В таких случаях диагноз манифестирует лишь при ущемлении грыжи. Пальпаторно грыжевое выпячивание определяется как мягкоэластическое, безболезненное, гладкое образование, иногда характерно урчащее. В большинстве случаев его содержимое достаточно легко удаётся вправить в брюшную полость.

Дифференцировать паховые грыжи приходится с такими заболеваниями, как водянка оболочек яичка, киста семенного канатика, лимфаденит паховой области. При водяночном выпячивании, в отличие от грыжевого, не определяется пальпаторно урчание, нередко удаётся определить верхний полюс образования, отмечается более тугоэластическая консистенция, образование не вправляется в брюшную полость. Кроме того, характерным для водянки дифференцирующим признаком является заметное уменьшение (иногда полное исчезновение) выпячивания по утрам, после сна или продолжительного пребывания в горизонтальном положении. В сомнительных случаях помогает проведение диафаноскопии. Кисты семенного канатика проявляют себя чётко определяемыми кистозными образованиями, локализующимися по ходу самого семенного канатика. При паховых лимфаденитах изменённые лимфоузлы располагаются чаще всего ниже и под паховой связкой, более плотной консистенции, часто болезненные при прощупывании. В более редких случаях картину паховой грыжи могут симулировать дермоидные кисты, сосудистые новообразования и т.п. Уточнённой дифференциальной диагностике может помочь УЗИ паховой области.

Среди возможных осложнений паховой грыжи самым частым и опасным является её ущемление. Наиболее часто оно отмечается у детей раннего грудного возраста. Внезапно, без каких-либо видимых предшествующих причин, грыжа перестаёт вправляться в брюшную полость, ребёнок становиться очень беспокойным за счёт развившегося с ущемлением грыжи болевого синдрома. Выпячивание в паху становится напряжённым, резко болезненным (усиление беспокойства ребёнка при пальпации грыжи), кожа над ним гиперемируется, позже развивается перифокальный отёк мягких тканей и отёк мошонки. Нередко отмечается рвота рефлекторного характера, задержка стула. Ущемлённые в грыжевом мешке внутренние органы (петли тонкого или толстого кишечника, сальник, придатки матки у девочек) находятся в состоянии острого расстройства кровоснабжения, что приводит при несвоевременном оказании помощи к необратимой ишемии с некрозом (обычно, при сроках ущемления свыше 12 часов). Для мальчиков опасно сочетание ущемления паховой грыжи с крипторхизмом (не опущением яичка) той же локализации – такое состояние может приводить к завороту расположенного по ходу грыжевого мешка яичка и его последующему некрозу. Состояние ущемления паховой грыжи требует, безусловно, экстренного хирургического вмешательства. Лишь при определённых относительных противопоказаниях к экстренной операции в отдельных случаях допускается попытка консервативного вправления грыжи (только у мальчиков, при сроках ущемления до 12 часов и отсутствии сопутствующего крипторхизма на стороне грыжевого выпячивания) – назначаются обезболивающие средства, спазмолитики, тёплая ванна или положение с возвышенным тазовым концом (вправление руками – недопустимо!). У девочек попытки консервативного устранения ущемления противопоказаны в связи с риском вправления ущемлённого яичника в состоянии его заворота с последующим некрозом. При безуспешности попытки консервативного вправления показана экстренная операция по жизненным показаниям.

При не осложнённой паховой грыже оперативное лечение проводится в плановом порядке. Современное развитие детской хирургии и службы детской анестезиологии позволяет проводить операции у де¬тей любого возраста. Большинство детских хирургов считает, что оперативное лечение детей по поводу паховых грыж показано по установлению диагноза в любом возрасте ребенка. Однако, грыжесечение у новорожденно¬го при необходимости возможно лишь в детском хирургическом учреждении, где имеется центр или отделение хирургии новорожденных. При не осложненной паховой грыже плановое оперативное вмешательство оптимально в возрасте 6 месяцев. При наличии частых повторных ущемлений срок плановой коррекции рационально уменьшить до 3 мес. А при наличии относительных противопоказаний, таких, как ослабленное состояние ребенка, гипотрофия, рахит, наличие гнойничкового поражения кожи, опрелостей, пневмонии и пр., срок оперативного вмешательства целесообразно отсрочить и на более старший возраст (6-12 месяцев). При двухсторонних грыжах оперативная коррекция проводится поэтапно.

Техника грыжесечения у детей отличается от таковой у взрослых, у которых основным моментом вмешательства является пластика (укрепление) пахового канала с целью профилактики возможных рецидивов. У детей, учитывая врождённый характер патологии, в основе вмешательства лежит удаление самого грыжевого мешка с максимально щадящим отношением к семенному канатику (круглой связке матки) и сохранением анатомических взаимоотношений пахового канала с учётом дальнейшего роста и развития яичка у мальчиков и формирования связочного аппарата матки у девочек.

Прогноз при хирургическом лечении не осложнённых паховых грыж у детей благоприятный. При плановых oneрациях летальные исходы не наблюдаются. Они могут быть лишь в 0,8-2,5% случаев при ущемленной грыже и связаны, обычно, с общими осложне¬ниями (пневмонии и др.). Правильно и своевременно выполненная операция по устранению паховой грыжи гарантирует отсутствие рецидивов и осложнений у ребёнка.