Определение, понятия, терминология.

Если мы откроем любое учебное пособие по физике, то с удивлением обнаружим тот факт, что само понятие «ударная волна» относится к разделу физики взрыва. Когда физики стали изучать явления, происходящие при мощных взрывах, то выделили их мощную высокоэнергетическую сверхзвуковую составляющую, которую и обозначили как ударная волна. Что же такое ударная волна, какое воздействие она оказывает на организм, разрушающее или, наоборот, созидающее, какова её связь с медициной, и какое же отношение она имеет к травматологии и ортопедии? На эти и многие вопросы мы с вами и постараемся ответить.

Итак, ударная волна (УВ) – это область сильно сжатой среды (газообразной, жидкой, или твёрдой), которая распространяется во все стороны от её источника возникновения со сверхзвуковой скоростью, имеющая резкую переднюю границу (фронт ударной волны). Фронт ударной волны отделяет невозмущённую среду от среды с повышенным давлением, плотностью, скоростью и температурой. А источников возникновения ударной волны может быть превеликое множество, в частности, это мощные взрывы и электрические разряды, интенсивное горение в соплах ракет, сверхзвуковых самолётах и т.д. В действительности, такие источники ударных волн оказывают поражающее воздействие на организм, зачастую приводя его к гибели. Но даже разрушающее действие ударной волны высокой мощности нашло себе применение в урологии – это дробление биологических конкрементов в почечных лоханках, мочеточниках, именуемая как дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Оставим грубую и разрушительную физику и перейдём к созидающей и безмерно стремящейся помочь человеческому организму медицине.

Эффекты воздействия ударной волны низкой интенсивности и общепринятые мифы.

Локальное воздействие ударной волны низкой интенсивности (далее просто ударной волны УВ) оказывает на организм обратно противоположный эффект – созидающий, который можно сравнить с глубоким проникающим массажем.  В действительности же, те ударные волны, которые используют с лечебной целью в медицине, обладают достаточно малым давлением во фронте ударной волны, и поэтому по характеристикам близки к акустическим механическим волнам. Так что же происходит с нашими тканями при таком воздействии? При прохождении волны в зоне фронта УВ происходит резкое сжатие мягких тканей под действием повышенного давления, высокой плотности и большой скорости распространения, после которой следует зона разрежения (растягивания) наших тканей, которая сопровождается явлением кавитации – образования микроскопических пузырьков, заполненных парами жидкости. Резкое захлопывание таких пузырьков при нормализации давления в тканях сопровождается выделением энергии. Кинетическая энергия волны переходит в тепловую энергию. Говоря простым языком, происходит проникновенное встряхивание, стимуляция – сжатие-разжатие области воздействия, которое сопровождается выделением тепла. Реакция организма на такое воздействие стандартна – это рефлекторный приток артериальной крови (ангиотрофический эффект), адекватный венозный отток и лимфоотток. Каждый орган, ткань, клеточка нашего организма управляется вегетативной нервной системой, которая, словно сетями, окутывает все сосуды, несущие питательные вещества и кислород. Именно ей решать (через центральную нервную систему, конечно), в каком объёме снабдить жизненно важным питанием ту или иную область нашего тела через сужение-расширение сосудов.

Воздействие ударной волны на нервную систему, в том числе и вегетативную, вызывает второй немаловажный эффект – нейротрофический. И та область тела, которая испытывала недостаток притока крови по каким-либо причинам, или находилась в состоянии спазма, гипертонуса, или, будучи в порочном состоянии вследствие развития функционально непригодной рубцовой, фиброзной, склерозированной ткани, под воздействием ударной волны изменяет свою структуру (становится более эластичной) за счёт возобновления микроциркуляции и нейростимуляции. Опять же, говоря проще, возникает эффект глубокого проникающего массажа. После этих двух основных эффектов отмечаются опосредованные: обезболивающий, противовоспалительный, противоотёчный, стимулирующий регенерационные процессы и образование микроциркуляторной сети (ангиогенез).

Есть общепринятые мифы, которые мне бы хотелось у вас развеять раз и навсегда. Существует поверье, что УВТ «разрушает шпоры», «разбивает шипы», «сращивает связки, сухожилия», «разбивает отложения солей», «рассасывает рубцы»… Нет, нет и ещё раз нет! Возможно, что это происходит на клеточном уровне макрофагов, остеобластов и остеокластов, но никак ни на макроуровне. Ударно-волновая терапия ничего не разрушает, не разбивает, не рассасывает. Если произошел полный разрыв связки в результате травмы с нарушением соприкосновения её концов, то никакая физиопроцедура не «срастит» её. При частичном же повреждении оной шансы на стимуляцию регенераторных процессов значительно увеличиваются, процедуры УВТ помогают за счёт резервов собственного организма запустить и несколько ускорить репаративные процессы (заживление), при условии, что сохранено питание элементов за счёт крупных сосудов. УВТ не рассасывает рубцы, не разбивает «соли», она лишь делает грубые, ригидные ткани несколько эластичней, мягче, податливее, и то при достаточно большом количестве процедур. УВТ не разбивает «шипы», «пяточные шпоры». Анальгезирующий эффект в этом случае заключается, на мой взгляд, в подавлении патологической нейрональной импульсации, в подавлении и снижении количества болевых рецепторов за счёт прямого действия УВ, но никак ни за счёт «разбивания шпоры».

Ещё один миф, касаемый ударно-волновой липосакции. УВ повышает проницаемость клеток, в том числе и клеток адипоцитов жировой ткани. Под воздействием процедуры жировые вакуоли выходят в межклеточное пространство, образуя лимфу, богатую жирами. Но если не провести дополнительно мероприятий, направленных на выведение лимфы из подкожной жировой клетчатки, например, лимфодренажный массаж, то жировые вакуоли мигрируют обратно в адипоциты, потому что жировая ткань рыхлая и не способна к самостоятельному адекватному лимфооттоку. Таким образом,  эффективна процедура будет лишь тогда, когда она будет идти в комплексной программе для похудения (активный образ жизни, диета, гемолимфатический массаж, прессотерапия, антицеллюлитные и лимфадренажные обёртывания). Также эффективен будет метод УВТ и после хирургической липосакции при комплексном восстановительном лечении. Широкий спектр эффектов от воздействия УВ определяет и широкий спектр показаний к УВТ.

Показания к УВТ в различных медицинских направлениях, противопоказания и побочные эффекты.

В ортопедии и травматологии точкой приложения УВТ являются:

• дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата – артрозы (артрозоартриты) на ранних стадиях развития (I – II стадии), артриты и синовиты неинфекционной этиологии;
• инсерцииты (от лат insercio – «прикрепление», воспалительные процессы в области прикрепления мышечных сухожилий к костям) – подошвенный (плантарный) фасцит (в простонародье «пяточная шпора»), наружные и внутренние эпикондилиты (воспаление надмыщелков плечевой кости, ещё называют «локоть теннисиста», «локоть игрока в гольф»), трохантериты (или трохантеропериостоз – воспалительно-дегенеративные процессы надкостницы большого вертела бедренной кости), фасциты и миозиты неинфекционной этиологии (например, оссифицирующий травматический миозит, оссифицирующий трофоневротический миозит);
• неинфекционные воспалительные процессы в мышечных сухожилиях и околосуставных сумках – тендиниты и бурситы, паратенониты и теносиновиты (например, ахиллодиния, ахиллит, ахиллобурсит, тендопериостеопатия пяточного бугра и т.д.);
• остеохондроз позвоночника (спондилёз, спондилоартроз, оссифицирующий лигаментоз), патология, связанная с остеохондрозом (например, межпозвонковые грыжи, миофасциальные и мышечно-тонические синдромы при остеохондрозе), кокцикодиния (боли в области копчика, связанные, например, с перенесённой травмой крестцово-копчикового отдела позвоночника), а также ушибы и переломы позвоночника в период реабилитации, состояния после оперативного лечения позвоночника в качестве восстановительной терапии;
• плечелопаточный периартрозоартрит («замёрзшее плечо»), импиджмент-синдром плечевого сустава, повреждения ротаторной манжеты плеча с сохранением двигательной иннервации;
• остеохондропатии (ещё называют юношеский остеохондроз, рассекающий остеохондрит, асептический некроз), их последствия – болезни Осгуда-Шляттера (нарушение оссификации бугристости большеберцовой кости), болезни Шейермана-Мау (нарушения оссификации в апофизарной зоне роста позвонков), болезни Легга-Кальве-Пертеса (асептический некроз головки бедренной кости), болезни Кенига (асептический некроз суставных поверхностей мыщелков бедра) и др.;
• в качестве реабилитации после оперативных вмешательств, с целью разработки движений в суставах и активизации больных;
• при травмах мягких тканей: надрывы мышц и частичные разрывы сухожилий, связок, растяжения капсульно-связочного аппарата суставов, во время восстановительного лечения после вправления вывихов;
• в восстановительный период после малоинвазивных оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате (артроскопий);
• в период реабилитации после травм, которые сопровождаются ограниченными движениями в суставах – контрактурами (миогенными, артрогенными, иммобилизационными);
• в качестве стимуляции образования костной мозоли в послеоперационном периоде при открытом металлоостеосинтезе (операций с применением погружных металлоконструкций), в том числе при вялосрастающихся (вялоконсолидирующихся) и не сросшихся переломах (ложных суставах).
• в спортивной медицине в качестве стимулирующего кровоток и миорелаксирующего эффекта при усиленных тренировках и мышечных перегрузках, сопровождающихся их гипертонусом и длительным спазмом, при нагрузочной периостопатии большеберцовой кости, именуемой как передний и задний большеберцовые синдромы (при использовании пневматических аппаратов УВТ).

Общепринятые противопоказания для ударно-волновой терапии немногочисленны:

• беременность;
• онкологические заболевания в области предполагаемой процедуры;
• тяжёлая соматическая патология (тяжёлая декомпенсированная сердечно-сосудистая, почечная, печёночная недостаточность), острые инфекционные заболевания;
• наличие у пациента искусственного водителя сердечного ритма (данное противопоказание условно, и традиционно считают, что оно применимо лишь в том случае, если для терапии используются аппараты УВТ, которые основаны на электрогидравлическом, электромагнитном и пьезоэлектрическом принципе генерации ударных волн, поскольку электромагнитная составляющая терапии может способствовать поломке водителя ритма и остановке сердца, тогда как пневматические аппараты лишены этого недостатка);
• коагулопатии – состояния, связанные с нарушением свертывающей системы крови;
• зоны роста костей (ударные волны способны вызвать необратимые изменения в зонах роста и повлиять на дальнейшее развитие скелета, поэтому УВТ нежелательно назначать пациентам до 17 – 18 лет и осторожно проводить лечение пациентов от 18 до 25 лет, поскольку к 22 – 25 годам завершается формирование скелета);
• области, тесно граничащие с органами, содержащими газы (легочная ткань, кишечник), область черепа (за исключением височно-нижнечелюстного сустава), магистральными сосудами и нервами.

Отмечу, что наличие металлоконструкций (как накостного, так и внутрикостного остеосинтеза) в зоне воздействия не является противопоказанием.

Какие же побочные эффекты наблюдаются при УВТ?

Основных всего лишь два, и они непостоянны:

• при проведении курса УВТ возможно усиление болевого синдрома, обострение хронического процесса, которое зависит исключительно от силы и интенсивности воздействия и от индивидуальной восприимчивости пациентов;
• после процедуры возможно образование внутрикожных поверхностных гематом, которое опять же зависит от индивидуальной конституции пациентов (чувствительная кожа, «хрупкие сосуды») и интенсивности воздействия.

Многие задают вопрос, болезненна ли сама процедура УВТ? Не хочу обманывать и говорить, что она абсолютно безболезненна и комфортна, наоборот, она весьма ощутима и местами может быть терпимо болезненна. Опять же повторюсь, это сравнимо с хорошим глубоким проникающим массажем: куда не достанут пальцы массажиста, пробьёт ударная волна.

Сколько необходимо процедур на курс лечения?

Курс терапии варьирует от 3 до 7 – 10 сеансов, в среднем стандарт – 5 процедур. Традиционно считают, что минимальное количество процедур, при котором может возникнуть стойкий эффект – это три процедуры. Но, на мой взгляд, количество процедур в каждом случае индивидуально. Если у пациента болевой синдром купирован за 1 – 2 процедуры (а бывают и такие случаи), то делать их больше ни к чему.

Как часто выполняют процедуры?

Само воздействие УВ обладает пролонгированным (удлинённым) эффектом, то есть процессы нормализации в потревоженных воздействием тканях протекают в среднем около четырёх дней. Поэтому процедуру следует повторять на 4 – 7 сутки, но не раньше.

Резюмируя всё вышесказанное, на основании личного опыта хочу отметить, что при использовании пневматического аппарата УВТ, работая в патологических областях, в том числе с захватом зон роста костей у молодых людей от 17 до 25 лет, никаких разрушающих эффектов я не наблюдал. Здесь, конечно же, всегда надо помнить о мере воздействия и соблюдать её. Ещё одно «маленькое» наблюдение: при лечении я не ограничивал себя только лишь воздействием на триггерные (болевые) точки, а прорабатывал смежные области и прилежащие мышцы. Результат при таком подходе оказался намного эффективней.

В заключение хочу сказать, что многие специалисты, к сожалению, недооценивают данный вид терапии, относятся к нему скептически, а некоторые просто и не знают о его существовании, о показаниях, об эффективности применения. В России ударно-волновая терапия является сравнительно молодым направлением по отношению к уже имеющимся видам физиотерапевтического воздействия. И поэтому положительный результат лечения УВТ зависит непосредственно от того, как каждый из нас будет относиться к своему делу, с полной мерой ответственности и понимания сути протекающих процессов в больном организме будет руководствоваться не общепринятыми шаблонами и стандартами, а исключительно индивидуальным подходом.