Фимоз – сужение наружного отверстия крайней плоти, невозможность обнажения головки полового члена. По данным Европейской Ассоциации Урологов сужение крайней плоти (фимоз) встречается у 10% мужчин.

До определенного возраста фимоз считается физиологическим. Только у 4% новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается лишь у 20% мальчиков, а в возрасте 3 - 4 лет крайняя плоть достаточно хорошо смещается и позволяет обнажить головку пениса у 90% мальчиков.

Подобное сужение защищает половой член ребенка от проникновения инфекции. До 6-7 лет должно произойти самостоятельное исчезновение физиологического фимоза. Относительное снижение диаметра наружного отверстия крайней плоти в период роста (от 1 года до 10-12 лет) может носить временный характер и нормализовываться в процессе роста. Торопиться с оперативным лечением в этом случае не стоит. Динамическое наблюдение, как правило, позволяет в дальнейшем определиться с необходимостью циркумцизии. Попытки рассечения (разрывания) наружного отверстия крайней плоти, как правило, приводят только к дальнейшему рубцеванию места разреза (надрыва).

В более старшем возрасте фимоз считается патологическим и требует лечения. Однако сужение крайней плоти в детском возрасте также может считаться патологическим, если возникает воспаление головки полового члена или нарушается мочеиспускание.

Причины патологического фимоза

Причинами патологического фимоза чаще всего являются: травма полового члена, в результате которой возможно формирование рубцовой ткани, приводящей к сужению крайней плоти (так называемый, рубцовый фимоз); воспаление крайней плоти полового члена (баланопостит), также приводящее к рубцовым изменениям в крайней плоти; генетическая предрасположенность к формированию фимоза в результате недостаточности соединительной ткани в организме, в частности ее эластического компонента.
Выраженное снижение диаметра наружного отверстия крайней плоти может приводить к нарушению оттока мочи при мочеиспускании. Скорость протекания мочи по уретре оказывается выше, чем при протекании через стенозированное отверстие крайней плоти. В этом случае наблюдается наполнение препуциального мешка мочой при мочеиспускании. За счет повышения давления мочи во время мочеиспускания в зоне уретры, мочевого пузыря возможно развитие воспалительных процессов почек, мочевого пузыря, простато-везикулярного комплекса. Показана циркумцизия в плановом порядке. Попытки расширения или рассечения наружного кольца крайней плоти, как правило, приводят к временному восстановлению пассажа мочи, но заканчиваются рубцеванием и восстановлением исходного состояния.

Формы и осложнения патологического фимоза

С хирургической точки зрения различают две формы фимоза – гипертрофическую, когда крайняя плоть удлинена и гипертрофирована, и атрофическую, при которой кожа крайней плоти тонка и плотно охватывает головку полового члена.

К осложнениям фимоза относятся:

• парафимоз,
• воспалительные осложнения,
• приращение крайней плоти к головке (образование синехий).

Парафимоз возникает тогда, когда суженая крайняя плоть с усилием сдвигается за головку полового члена и приводит к ее сдавлению. Чаще всего парафимоз возникает при самостоятельной попытке сдвинуть крайнюю плоть, при мастурбации. Появляется и нарастает отек головки полового члена и крайней плоти, а также увеличение в объеме головки, что еще в большей степени нарушает её кровоснабжение. Возникает порочный круг: сдавление усиливает отек, а отек, в свою очередь, усиливает сдавление. Крайним вариантом развития этого патологического процесса является некроз головки полового члена. Парафимоз является экстренным состоянием, требующим неотложного вмешательства. Иногда бывает достаточно простого ручного вправления головки. При выраженном отеке вправление в большинстве случаев невозможно и требуется операция по продольному рассечению крайней плоти или по иссечению её листков.

Воспалительные осложнения (баланит, баланопостит) возникают из-за недостаточной гигиены головки полового члена и скопления под листками крайней плоти смегмы, мочи. Ярко выраженный фимоз приводит к застою смегмы — жироподобного секрета желез крайней плоти, которая является хорошей питательной средой для разнообразных бактерий. Все это, в конечном счёте, может привести к развитию воспалительного процесса. Появляется боль, покраснение, зуд в области головки полового члена. Диагноз ставится на основании жалоб и осмотра. Гигиенические проблемы со скапливанием смегмы под крайней плотью могут возникать и при невыраженном фимозе. Для лечения используют местно (в виде ванночек или орошений) антисептики (водный раствор хлоргексидина, диоксидин, мирамистин и др.) и отвары трав (ромашка, календула,череда). При выраженном воспалении и фимозе производят продольное рассечение крайней плоти и продолжают лечение местными антисептиками. При стихании воспаления проводится операция по иссечению крайней плоти полового члена (обрезание).

Приращение крайней плоти к головке полового члена чаще возникает при выраженном фимозе, но также может встречаться при менее значительном сужении кожи крайней плоти. Продолжительный тесный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (синехий). Чем дольше существуют такие сращения, тем шире становится участок сращения и прочнее оказывается связь между головкой и крайней плотью. В некоторых случаях (при незначительной степени выраженности фимоза) с возрастом отмечается положительная динамика в виде самостоятельного исчезновения синехий за счёт спонтанных эрекций у мальчиков, что позволяет не спешить с хирургической коррекцией (возможно наблюдение в динамике до 12 - летнего возраста ребёнка). Однако, в большинстве случаев лечение синехий хирургическое (проводится манипуляция по их разъединению с обрезанием крайней плоти или без него, в зависимости от степени сужения крайней плоти).
Лечение фимоза только оперативное. Нехирургические методы - рассечение спаек и обнажение головки путем постепенного растягивания крайней плоти - дают лишь временный эффект. Местное медикаментозное лечение (гормональные мази) и другие консервативные мероприятия у детей не эффективны.

Детям с рубцовым фимозом показано оперативное лечение. Методом выбора считается обрезание крайней плоти с обязательным полным иссечением рубцовых тканей. Операция у детей проводится под общим обезболиванием (у детей старшего возраста возможна местная анестезия) и занимает, как правило, 20-30 минут, применяют круговое иссечение крайней плоти (circumcisio). Хирургический метод позволяет удалить крайнюю плоть полового члена и, таким образом, навсегда устранить морфологический субстрат фимоза. Эффективность хирургического метода 99-100 %. Осложнений при проведении обрезания практически не наблюдается, у части пациентов в раннем послеоперационном периоде возможно развитие выраженного отёка в области вмешательства, который купируется со временем самостоятельно. Обрезание при гипертрофическом фимозе в отдельных случаях опасно возникновением рецидива, в редких случаях - скрытого полового члена. Рецидив фимоза чаще возникает при попытках сохранения крайней плоти (пластика — до 2,4 %).

Прогноз при хирургической коррекции фимоза у детей – благоприятный. Своевременно и правильно проведённое оперативное лечение фимоза гарантирует ребёнку физическое и психоэмоциональное здоровье, даёт возможность полноценной половой жизни в будущем.